२०६२ सालको चैतमा विपी कोइराला स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठानबाट एमबिबिएस सम्पन्न गरेर दिक्षान्त समारोह समेत सकाएर त्यहाँबाट बिदा भएको पर्सीपल्टै २०६२/६३ को जनआन्दोलन सुरु भयो । पुनस्र्थापित संसद र सो पछि बनेको अन्तरिम सरकार सक्रिय भएपछि हाम्रो एउटा टोली अस्थायी नियुक्तिको लागि स्वास्थ्य सेवा विभाग पुग्यो । सामान्य अन्तर्वार्ता पछि स्वास्थ्य सेवा विभागका तत्कालिन महानिर्देशक डा महेन्द्र विष्टले मलाई जिल्ला अस्पताल दैलेख, डा प्रकाश बहादुर थापालाई जिल्ला अस्पताल डोटी र डा बिश्वनाथ शर्मालाई जिल्ला अस्पताल स्याङ्जामा कामकाज गर्ने गरि अस्थायी नियुक्ति दिनुभयो ।

म २०६३ जेठ ४ गते दैलेख पुगेर हाजिर भए । हुन त त्यो लटमा अरु पनि केहि साथीहरू थिए तर संयोगवस हामी तीन जना सहपाठीहरू अझै पनि भेरी अस्पतालमै कार्यरत छौं । सोहि साल लोकसेवाको स्थायी विज्ञापन पनि खुल्यो र फागुन २७ गते विधिवत रुपमा स्थायी चिकित्सकको रुपमा सरकारी सेवामा प्रवेश गर्यौं । मेरो पहिलो स्थायी पोस्टिङ जिल्ला अस्पताल जुम्लामा भयो । यस हिसाबले म नेपालको सरकारी सेवामा प्रवेश गरेको झन्डै २० वर्ष हुन लागेछ । र समयचक्रले देशको राजनीतिक व्यवस्था पुनः एउटा परिवर्तनको संघारमा रहेको छ। हामी जेन–जि बिद्रोहले स्थापित गरेको नयाँ म्यान्डेट अनुसार देश संचालन गर्नुपर्ने अवस्थामा छौं ।

यस बिचमा मैले MD अगाडि जिल्ला अस्पताल पाल्पा र जिल्ला अस्पताल मुगुको समेत अनुभाव संगाले भने २०६७–७० सालमा MD गर्न वीर अस्पतालमा कार्यरत रहें भने त्यसपछि निरन्तर भेरी अस्पताल, नेपालगंजमा नै कार्यरत रहँदैआएको छु । अस्थायी देखि स्थायी दरबन्दीसम्म,सातौं तहको मेडकल अधिकृत देखि ११ तहको बरिष्ठतम सहसचिवस्तरको चिकित्सकको रुपमा, जिल्ला अस्पतालको मेडिकल अफिसरदेखि संघीय अस्पतालको प्रमुख कन्सल्टेन्ट सम्म, जिल्ला अस्पतालको निमित्त स्वास्थ्य प्रमुख देखि भेरी अस्पतालको प्रमुख मेडिकल सुपरिन्टेन्डेन्टसम्म र सातौं तहको अस्थायी चिकित्सकदेखि भेरी अस्पतालको विकास समितिको अध्यक्षको रुपमाव विभिन्न अभिभाराहरू पुरा गर्दै गर्दा नेपालको स्वास्थ्य प्रणाली र यसका अवयवहरूको बारेमा धेरै कुराहरू बुझ्ने मौका मिल्यो ।

चिकित्सक उत्पादनको हिसाबमा हेर्ने हो भने हामीहरु देशले सुरुवातदेखि (करीब ६० वर्षमा) उत्पादन गरेका ६००० चिकित्सकभित्र पथ्र्यौं (मेरो NMC नं ५८५१ हो) भने यो बीस वर्षमा त्यसको कयौं गुना चिकित्सकहरू उत्पादन भइ हाल NMC नं ४०००० को हाराहारीमा रहेको छ । तर पनि देशको स्वास्थ्य अवस्थामा जनचाहना बमोजिम कुनै कायापलट हुन सकेको छैन । मैले दैलेख र जुम्लामा गएर स्वास्थ्य सेवा दिंदा पनि बिशिष्टकृत सेवाको निम्ति मानिसरहरु नेपालगन्ज झर्न बाध्य थिए भने अझै पनि भेरी अस्पताल यो क्षेत्रका बिरामीहरूको लागि प्रेषण अस्पतालको रुपमा आशा र भरोषाको केन्द्र रहँदै आएको छ ।

हाम्रो स्वास्थ्य प्रणाली कस्तो हो त ? राम्रो हो कि नराम्रो ? सहज हो कि जन्जालयुक्त ? परिणाममुखी हो कि फगत प्रकृयामुखी ? सिटामोल नपाउने Clinche देखि फलाना अस्पतालमा जटिल रोगको शल्यक्रियाको Cosmetic उपलब्धिसम्मका आरोह अवरोहहरू मैले नजिकबाट नियाल्ने मौका पाएको छु । यो आलेख हाम्रो स्वास्थ्य क्षेत्रको मौलिकता र परिवर्तनको संघारको अबको बाटोको बारेमा चर्चा गर्नेछु ।

संरचनागत अवधारणा

देशको स्वास्थ्य प्रणालीको स्थापनाको क्रममा हाम्रो आफ्नै बिशिष्टकृत परिवेश र नीति निर्माणमा बिदेशी साझेदार संस्थाहरूको सहयोगको कारण जुन व्यवस्था तय गरिएको थियो, त्यसलाई नराम्रो भनिहाल्न मिल्ने अस्था छैन । तत्कालिन अवस्थामा प्रत्येक गाविसमा उपस्वास्थ्य चौकी वा स्वास्थ्य चौकि, प्रत्येक निर्वाचन क्षेत्रमा प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र, प्रत्येक जिल्लामा जिल्ला अस्पताल, अंचलहरूमा अंचल अस्पताल, उप–क्षेत्रिय/क्षेत्रिय अस्पताल र केहि केन्द्रीय अस्पतालहरूको व्यवस्था साँच्चिकै देशको अवस्था अनुसार नै निर्माण गरिएका हुन । देश संघीयतामा गैसकेपछि आधारभूत अस्पताल, प्रादेशिक अस्पताल, संघीय अस्पताल भनेर वर्गीकरण गरिएतापनि समग्रमा हाम्रो सेवा प्रवाहको च्यानल र सेवाको दायरा उस्तै नै छ। यस बिचमा खुलेका निजी अस्पताल, मेडिकल कलेजहरूले पनि स्वास्थ्य क्षेत्रमा प्रसस्तै टेवा दिएका छन् तर पनि स्वास्थ्य सेवा अझै पनि सर्वसुलभ बन्न सकेको छ, न जनताले कुनै आमुल परिवर्तनकै अनुभूति लिन सकेका छन् ।

नेपालगन्जमा प्राक्टिस गर्दै बस्दा मैले केहि यस्ता बिरामीहरू भेटेको छु, जो रोजागारीको क्रममा बिदेशमा छन् तर उता उपचार गर्न महँगो वा जटिल हुने हुँदा उपचारको नेपाल आउँछन् । हुन पनि ५० रुपैंयाको ओपिडी टिकट काटेर एकै दिनमा आफूले चाहेको विशेषज्ञ चिकित्सकसँग परामर्श लिन मिल्ने अत्यन्तै लचिलो स्वास्थ्य प्रणाली हाम्रो मौलिक विशेषता हो । अझ ८–९ सय रुपैया खर्च गर्ने हो भने निजी स्वास्थ्य संस्थामा अझ सहज रुपमा पनि उक्त परामर्श लिन सकिन्छ । उता विकसित भनिने देशहरूमा बिशेषज्ञ चिकित्सकलाई भेट्न महिनौसम्म कुर्नुपर्ने अवस्था हुनेरहेछ ।

बीमा नगरेका व्यक्तिहरुले बिकसित देशमा उपचारै लिन नसक्ने गरि महँगो हुने हुँदा उताबाट नेपालमा आएर उपचार गरेर फर्किंदा पनि धेरै सस्तो पर्ने अभुवन बिरामीहरू बताइरहेका हुन्छन् । हामी सरकारी अस्पतालको इमर्जेन्सीमा बेड नपाउँदा तुरुन्तै सोसल मेडियामा पोस्ट लेख्न हतारिन्छौं तर बिकसित देशका २–४ घन्टा इमर्जेन्सीमै पालो कुर्नु पनि सामान्य मानिदोरहेछ । हामी भिडियो एक्स–रे सोहि दिन नहुँदा प्रणालीको अक्षमता भनेर टिप्पणी गरिरहेका हुन्छौं तर यस्ता परिक्षणहरूको लागि विकिसित देशमा पनि हप्तौ लाइन बस्न पर्ने यथार्थप्रति नजरअन्दाज गरिरहेका हुन्छौं । अस्पतालमा बिरामीको मृत्यू हुने बित्तिकै “चिकित्सकको लापरवाही” भनेर मोटो रकमको मोलमोलाइ र सो हासिल नभएमा तोडफोडमा उत्रिन्छौं तर लखनउ लगेको बिरामी मृत्यू हुँदा नियतिको खेल भनेर चुपचाप सत्य स्विकार्छौं ।

अतः हाम्रो स्वास्थ्य प्रणालीका कयौं सिमितताहरू छन् । तर अभावकै बिच पनि यसका कयौं सुन्दर पक्षहरू पनि छन् । कमी छ त केवल भएका स्रोत साधनको सहि उपयोग गरेर अझ सहज र प्रभावकारी सेवा दिने चेतको । हो, नेपालमा नियम कानुन नभएका पनि होइनन । तर तिनको समुचित प्रयोग हुन सकेन । नियम कानुनहरू प्रणालीलाई सहज रुपमा संचालन गर्नको निम्ति तर्जुमा गरिनुपर्ने हो। तर अमुक कानुनकै हवाला दिएर हलो अड्काउने प्रवृत्ति पनि नभएको होइन ।

भेरी अस्पतालकै कुरा गर्दा हालको दिनमा सेवा विस्तार गर्नको निम्ति डाक्टरहरू प्रसस्त भैसक्दा पनि भौतिक पूर्वाधारको कारणले सेवा विस्तार गर्न सकिएको छैन । ओपिडीको भिड छिचोल्न कति कठीन छ भन्ने कुरा सेवा लिन जानेलाई थाहा छ । अपरेसनको मिति महिनौं पछि पाउनुमा अब चिकित्सकको उपलब्धता मात्र भन्दा पनि अपरेसन थियटर, पोस्ट अपरेटिभ वार्ड र सहायक कर्मचारी (स्टाफ नर्स, प्यारामेडिक्स आदि) मुख्य ‘बोटल–नेक’ भएर आएका छन् । मेरो मेसु कार्यकाल आव २०७९/८० मा करीब २४३ करोडको विस्तृत परियोजना प्रतिवेदन (डिपिआर) तयार गरेर सम्बन्धित ठाउँमा पेश गरेतापनि हालसम्म सो कार्य सुरु हुन सकेको छैन । उता प्रत्येक पालिकामा अस्पताल भन्दै ६ किमी पर जानकीमा अस्पताल, खजुरामा अस्पताल, र सोहरवामा अस्पताल बनाउन सुरु गरेपनि ति ‘सिक प्रोजेक्ट’कै रुपमा रहेका छन् । यहि अवस्था देशका प्रत्येका पालिका र मुख्य अस्पतालले खेपिरहेका छन् ।

हाम्रो सेवाको अपेक्षा पनि कस्तो भैसक्यो भने मानिसहरू टाउको दुखेमा पनि न्यूरोलोजिस्ट/न्यूरोसर्जन र पेट दुखेमा ग्यास्ट्रो सर्जन/ग्यास्ट्रो फिजिसिजनको सेवा अपेक्षा गर्ने भैसके । यस्तोमा पालिका स्तरका स्वास्थ्य केन्द्र वा चौकीहरुमा प्यारामेडिक्स जनशक्तिको भरमा बिरामीको उपचारात्मक सेवा र अझ निशुल्क औषधीको समेत घोषणाले अपेक्षा एकातिर र सेवा प्रवाह अर्कोतिर गएको भान हुन्छ ।

जनशक्ति व्यवस्थापन

एउटै ‘ब्ल्याङ्केट अप्रोच’ बाट देशभरिका सबै ठाउँमा स्वास्थ्य संस्थाहरूको स्थापनाले एकातिर हामीले जनशक्ति व्यवस्थापनमा ठूलो धनराशी खर्च गरिराखेका छौं भने ति संस्थाहरूबाट आशातित उपचारात्मक सेवा पनि प्रवाह हुन सकेको छैन । बरु यस्ता आधारभूत तहका स्वास्थ्य संरचनलाई स्वास्थ्य प्रबद्र्धन र रोकथाम लगायतका जनस्वास्थ्यका गतिविधिमा केन्द्रित गर्दा उपयुक्त हुन सक्छ । खोप, परिवार निजोजन, सामान्य गर्भवति परिक्षण, बच्चाको विकासको अभिलेखिकरण र विद्यालय स्वास्थ्यमा यी जनशक्ति प्रयोग गर्न सकिन्छ ।

देश संघीयतामा गैसकेपछि पहुँचका आधारमा स्वास्थ्य संस्थाहरूमा कर्मचारी भर्नाले पनि ठूलो आर्थिक भार पारिरहेको छ। एकपटक करारमै भएपनि भर्ना गरिसकेपछि कर्मचारीलाई निकाल्न नमिल्ने र निकालिहाले पनि अदालतबाट हुने हस्तक्षेपले गर्दा दिर्घकालिन रुपमा राज्यलाई यसले पार्ने प्रभाव मूल्याङ्कनको आँकलन हामीले गर्न सकेका छैनौं । यसको असर, सेवा विस्तार गर्न जनशक्ति चाहिने भेरी अस्पताल जस्ता संस्थाहरूमा आर्थिक श्रोतको कमीले कर्मचारी भर्ना गर्न नसकेर जनताले दुख पाइरहेका छन् भने कयौं स्वास्थ्य संस्थामा कर्मचारी जगेडा भइ काम दिन सकिएको छैन ।

बीमा कार्यक्रम

जोखिम शेयरिङ्गको हिसाबले बीमा अत्यन्त प्रभावकारी कार्यक्रम रहेकोमा दुइमत नहोला । तर जुन तरिकाले नेपालको स्वास्थ्य बीमाको प्रमियम तय गरिएको छ, सुविधा थैलीहरू घोषणा गरिएको छ र बीमाको सोधभर्ना रकमको व्यवस्था वा निकाशा गर्न गरिएको छ, त्यसले समग्र बीमा कार्यक्रमकै भविष्य जोखिममा रहेको मेरो बुझाइ रहेको छ। भेरी अस्पतलले मात्रै बीमाबाट करीब २० करोड रुपैंया प्राप्त गर्न बाँकी रहेको छ । भरतपुर अस्पताल जस्ता बिरामीको चाप धेरै रहेका अस्पतालमा त यो रकम १०० करोडको हाराहारीमा पुगिसकेको छ । अस्पतालको रियाजेन्ट र बिरामीको सेवामा रकम खर्च हुने तर सरकारबाट समयमै सोधभर्ना प्राप्त नहुँदा ल्याब र रेडियोलोजीका सामानहरूको खरिद वापत सप्लायरलाई तिर्नुपर्ने वक्यौता धेरै हुँदा कयौं अस्पताल यो सेवा नै बन्द गर्ने मनस्थितिमा पुगिसकेका छन् ।

बिरामीको तर्फबाट पनि बीमालाई जोखिम व्यवस्थापनको बिधि मात्र भन्दा पनि सेवा वापत लिन पाउने रु १ लाख सम्मको उपचारलाई ‘अधिकार’ नै ठानिदिंदा अस्पतालमा अनाबश्यक जाँच र भिडको श्रृखंला सुरु भएको छ । १ लाखसम्मको जाँच गर्न चिकित्सकहरूलाई अनाबश्यक दवाव दिने, एक जनाको कार्ड प्रयोग गरेर अर्कोले सेवा लिने जस्ता विकृतिहरू मौलाई रहेका छन् । नेपाल सरकारले दिने अन्य सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रमहरूलाई बीमा अन्तर्गत ल्याउने घोषणा भएतापनि त्यसको कार्यकन्वयन प्रभारकारी हुन सकेको छैन । बिमा अन्तर्गत चिकित्सकले लेखेका औषधि नपाउने, अपरेसनको लागि अन्य बिरामी सरह एउटै लाइनमा उभिनु पर्दा बीमाको विश्वसनियतामा प्रश्न चिन्ह लाग्दै गइरहेको छ । अतः यसको समयमै समाधान नगर्ने हो भने कि सरकारी अस्पताल डुब्ने निश्चित छ कि अस्पतालका सप्लायरहरू मर्कामा पर्ने ।

अस्पताल फार्मेसी

अस्पतालले आफ्नै फार्मेसी संचालन गर्नुपर्ने सम्मानित अदालतको आदेश लोककल्यणकारी भएतापनि सरकारी अस्पतालका फार्मेसीहरू समेत आशा गरेअनुरुप संचालन हुन सकेका छैन । सार्वजनिक खरिद ऐन अनुसार सस्तै मात्र ओषधि किन्न पर्ने बाध्यताले गर्दा पनि अस्पताल फार्मेसीबाट बिरामीरूले चिकित्सकले लेखेको औषधि पाउन सकेका छैनन । सबैभन्दा धेरै खर्च हुने हड्डीको उपचारमा इम्प्लान्ट त कुनै पनि अस्पतालले आफ्नो फार्मेसीबाट उपलब्ध गराउन सकेको छैन । र, मुख्य सवाल – अस्पताल फार्मेसीको प्रयोजन के ? सुलभ दरमा औषधि उपलब्ध गराउने हो भने खरिद प्रकृयालाई अझै पारदर्शी र प्रतिस्पर्धी बनाउनुपर्ने हुन्छ र नाफा हो भने सो को प्रयोग अस्पतालले कसरी गर्ने ? यसको बारेमा कयौं नीतिगत अस्पष्टताहरू रहँदै आएका छन् ।

समायोजन

कर्मचारी समायोजनलाई संघीयता कार्यान्वयनको एउटा महत्वपूर्ण चरणको रुपमा लिइयो । सबै निकाय, मन्त्रालयहरूले आ-आफ्नो अनुकुलताको आधारता कर्मचारी समायोजनलाई टुंग्याए । तर नेतृत्वको दुरदर्शिताको अभावमा स्वावस्थ्यको समायोजन त्रुटी नै त्रुटीपूर्ण हुन पुगेको छ । एकपटक स्थानिय तह वा प्रदेशमा समायोजन भैससकेको कर्मचारीको सरुवाको जटिलताले गर्दा कयौ परिवारहरू यसबाट प्रभावित हुन पुगेका छन् ।

चिकित्सकहरूको हकमा पनि संघीय लोकसेवालाई संघीय अस्पतालमा मात्र मेडिकल अधिकृत सिफारिस गर्न मिल्ने, प्राय संघीय अस्पतालहरू सुगममा रहेकोले स्नातकोत्तर अध्ययनको लागि अपरिहार्य दुर्गममा सेवा कसरी गर्ने भन्ने निक्र्यौल नहुँदा चिकित्सहरू ‘चोर बाटो’ बाट दुर्गममा पोस्टिङ मिलाएर मात्र उक्त मापदण्ड पुरा गर्न बाध्य छन् । अझ संघीय निजामति ऐनमा स्वास्थ्यलाई छुटाउँदा यो संक्रमणकाल थप लम्बिंदै जाने निश्चित छ ।

निजी क्षेत्रलाई हेर्ने नजर

हामीले संविधानमा जतिसुकै लोककल्याणकारी राज्य वा समाजवाद उन्मुख भनेर लेखेतापनि हाम्रा आफ्नै केहि मौलिक आर्थिक, सामाजिक र भूराजनीतिक विशिष्टता छन् । २०४६ सालको परिवर्तन पनि देशमा निजी संस्थाहरूले शिक्षा र स्वास्थ्यमा पुर्याएको योगदान ठूलो छ । यस्तोमा कैले विद्यालयहरूलाई गैरनाफामुलक बनाउने त कैले मेडिकल कलेजहरुलाई राष्ट्रियकरण गर्ने छलफलले निजी क्षेत्रलाई संकुचित गरिरहेका छन् । कुनै पनि समाजमा आर्थिक गतिविधिको नेतृत्व निजी क्षेत्रले नै गर्ने हुन् । निजी क्षेत्रलाई चाहिने सहजीकरण र नियमन भने सरकारी संयन्त्रबाट हुनु आबश्यक छ ।

हाम्रो स्वास्थ्य सेवा पनि निजी र सरकारी क्षेत्रको योगदानले नै आजको अवस्थामा पुगेको हो । यस्तोमा निजी क्षेत्रलाई हतोत्साही गर्नु भन्दा प्रोत्साहित गर्नु श्रेयकर ठहरिनेछ । हामीले बनाउने कति मापदण्डहरूले पनि निजी क्षेत्रलाई सिमित गरिदिएको छ । ७० को दशकमा देशमा १०० शैया भन्दा ठूला अस्पतालहरु नगण्य मात्र स्थापित हुन सके । किनभने हामीले स्वास्थ्य संस्थाको मापदण्ड यति कठोर बनायौं कि त्यसको निम्ति चाहिने लगानी निकै ठूलो हुने भयो र आर्थिक हिसाबमा ति संस्थाहरू टिक्न नसक्ने भए । परिणाम – स्थानिय सरकारबाट १५ शैयाको अनुमति लिएर हामीले ल्यापरोस्कोपी देखि न्यूरोसर्जरी सम्मका शल्यक्रियाहरु ति अस्पतालबाट दिन थालियो ।

अतः नेपालको स्वास्थ्य प्रणालीमा धेरै चुनौतीहरू छन्–जनशक्ति व्यवस्थापनदेखि बीमा कार्यक्रम, संरचनागत कमजोरीदेखि नीति कार्यान्वयन र सार्वजनिक–निजी क्षेत्रबीचको समन्वयसम्म। तर, अभाव र सीमितताबीच पनि हाम्रो स्वास्थ्य प्रणालीमा मौलिकता, लचकता र सम्भावनाका धेरै पक्षहरू छन्। जनअपेक्षा र स्रोतबीच सन्तुलन मिलाउँदै, उपलब्ध साधनको सही उपयोग गर्दै, पारदर्शी नीतिगत सुधार ल्याउँदै र सरकारी तथा निजी क्षेत्रलाई समानान्तर हैसियतमा प्रोत्साहन दिँदा स्वास्थ्य क्षेत्र जनमैत्री, परिणाममुखी र दिगो बन्न सक्छ ।

(भेरी अस्पतालको प्रमुख मेडिकल सुपरिटेन्डेन्ट साथै अस्पताल व्यवस्थापन समितिको जिम्मेवारी समेत निभाईसकेका डा.चापागाई प्रमुख कन्सल्टेन्ट डर्माटोलोजिष्ट हुन् ।)