नेपालको स्वास्थ्य प्रणाली निकै पेचिलो छ । संरचनागत रुपमा विकसित देशका प्रणालीहरूलाई अनुकरण गरेर विश्वस्तरिय अवधारणमा आधारित रहे पनि सेवा प्रवाहमा हामी कहाँ छौ, जगजाहेर छ । एकातिर ‘सिटामोल नपाएर मर्ने अवस्था’ दुर्गममा स्वास्थ्य अवस्थाको वर्णन गर्ने स्थापित ‘जार्गन’ हो भने अधिकतम १००० रुपैयाँ (७.५ $) मा आफूलाई मन लागेको विशेषज्ञसँग एकाध घन्टामा परामर्श लिन सकिनेसम्मको लचकदार स्वास्थ्य प्रणाली हामीकहाँ छ । पैसा भएको खण्डमा निजी स्वास्थ्य संस्थामा विकसित देशकै तुलनाको स्वास्थ्य सेवा लिन सकिने अवस्था भएपनि त्यो अधिकांश नेपालीको सहज पहुँच भन्दा बाहिर छ । 

विद्यमान स्थापित प्रणाली, जनसंख्या र बजारमा स्वास्थ्यकर्मीको उपलब्धता हेर्ने हो भने व्यवस्थापनमा केहि साामन्य र केहि आमूल सुधार गर्ने हो भने नेपालको स्वास्थ्य प्रवाहलाई अब्बल बनाउन नसकिने होइन । तर हामी कहाँ चुकिरहेका छौं ? केहि प्रमुख समस्या र तिनको सम्भाव्य समाधानलाई यहाँ चर्चा गरिनेछ । 

जनशक्ति :

हालको सेवा विस्तारको सबैभन्दा ठूलो समस्या नै जनशक्ति हो । २०४८ सालको दरबन्दी तेरिजले ऐले धान्ने कुरै भएन । O & M सर्भे गरेर दरबन्दी थप्ने भन्ने कुरा समस्या समाधान गर्ने भन्दा पनि अल्झाउने अड्को हुन थाल्यो । भेरी अस्पतालले केहि वर्ष अगाडी लाखौं रुप्पे खर्च गरेर O & M Survey गरायो । आफ्नो अस्पताल अबको दिनमा कत्रो र कस्तो बनाउने त्यसको हेक्का अस्पताललाई हुन पर्ने हो । तर पुरा गर्नुपर्ने प्रकृया र फर्म्याट हेर्दा बाह्य परामर्शदाता नलिइ त्यो संभव नहुने देखियो । 

तर यस्ता परामर्शदाताले तयार पारिदिने O & M सर्भेको प्रतिवेदन कुनै योजना कुनै टेम्प्लेटमा सामान्य नाम मात्र परिवर्तन गरे जस्तो वा   निर्माण कार्यमा हुने टाइप डिजाइन जस्तो मात्र रहेछ । हाम्रो आबश्यकता अनुसारको O & M सर्भेको मागलाई यसै सस्पेन्ड गराएर मन्त्रालयले नै ५०० शैयाका संघीय अस्पतालको निम्ति भनेर एउटा दरबन्दी तालिका सार्वजनिक गर्यो । तर मेरो जानकारीमा भए अनुसार त्यो फाइल पनि अर्थ, सामान्य प्रशासन र स्वास्थ्यको चक्कर काटिरहेको छ । यसरी दामासाहि रुपमै दरबन्दी तय गर्ने भए तेत्रो खर्च गरेर दरबन्दी तेरिज बनाएको कामै के रह्यो र ?

समाधान – 

अस्पतालहरूलाई आफ्नो आबश्यकता अनुसार करारमा कर्मचारी भर्ना गर्न दिइनुपर्छ । आफ्नो आयश्रोतले धान्ने कर्मचारी भर्ना गर्न अस्पताल व्यवस्थापन समितिकै निर्णय काफी हुनुपर्छ । तर पनि सरकारबाट स्विकृत सम्बन्धित अस्पतालको प्रकार र बेड संख्याको आधारमा एउटा स्थापित दरबन्दी तालिकालाई सन्दर्भको रुपमा लिन सकिन्छ ।  तत्कालिन आबश्यकता पुरा गर्न लिइने यस्ता कर्मचारीको करार ६-६ महिनामा नवीकरण गर्नुपर्नेछ । कुनै उल्लेख्य सिकायत नआएसम्म वा कार्यक्षमतामा प्रश्न नउठेसम्म कुनै पूर्वाग्रह राखेर काम गरिरहेका कर्मचारीलाई निकाल्ने तजबिजी अधिकार हुनुहुन्न । तर यी कर्मचारीहरू भोली यो या त्यो कुनै बहानामा पनि स्वत: स्थायी गर्ने सम्मको प्रावधान राखिनुहुन्न । नेपालमा कर्मचारीतन्त्रको एउटा चरित्रै के रह्यो भने – करार/अस्थायी रहुन्जेल दत्तचित्त भएर काम गर्नेहरु स्थायी हुने वित्तिकै ‘शिशुपाल’ बन्छन् । सत्ता परिवर्तनसँगै अस्पताल वा कुनै पनि सार्वजनिक निकायमा कामको आधारमा भन्दा पनि पहुँचको आधारमा रोजगारीको निरन्तरता रहने त्रासदी वातावरणमा ‘स्थायी’ भएर ‘किलो गाड्ने’ लालसा पलाउनु अन्यथा होइन ।तेत्रा एनजियो/आइनजियो वा यूनका निकायसमेत अधिकांश रुपमा करारका कर्मचारीको आधारमा चल्ने हुने तर नेपालमा मात्र किन जताततै स्थायी कर्चारी नै चाहिने ? यदि अस्पताल वा सरकारी निकायले सरकारको निर्देशनको आधारमा कुनै ‘भर्टकिल प्रोग्राम’ लागु गर्ने हो भने तेसको रकमको व्यवस्था भने सरकारबाट हुँदा बेस । 

बेड अभाव : 

अधिकांश बिरामी गरिब हुने र धनी पनि निजी स्वास्थ्य संस्थाको उपचारमा भरपर्दा गरिब हुन धेरै समय नलाग्ने विद्यमान स्वास्थ्य अर्थप्रणालीमा सकेसम्म सरकारी स्वास्थ्य संस्थामा उपचार गराउन पाए किफायति हुन सक्थ्यो भन्ने अपेक्षा रहनु सामान्य हो । यसको समाधान यति छिटै र सजिलै हुन सक्ने पनि देखिन्न । किनकि भौतिक संरचना भनेको रातारात बन्न सक्दैन । 

समाधान – 

नेपाल सरकार मातहत धेरै अस्पतालहरूमा ठेक्का लागेर पूर्ण हुन नसकेका ‘सिक प्रोजेक्ट’ बग्रेल्ती छन् । यिनलाई यथासक्य फर्छ्यौट गरेर स्थान नबनाएसम्म बेड थप्न अस्पताल निर्देशक वा मेडिकल सुपरिन्टेन्डेन्टसँग कुनै जादुको छडी हुने छैन । सरकारले नीति तथा कार्यक्रममा होस् वा बजेट भाषणमा होस्, फलाना अस्पताललाई यति बेडको बनाइनेछ भनेर घोषणा गर्नुभन्दा पहिले अस्पताल व्यवस्थापनसँग छलफल गरोस् ।

स्तरोन्नती घोषणा गर्न थप्न पर्ने बेड र सुविधा के हुन त तेसको लागि कति बजेट लाग्छ भनेर पहिले तयारी गरोस् अनि मात्र घोषणा । भेरी अस्पाललाई मुटु रोगको उपचारको निम्ति विस्तार गर्ने घोषणा पहिले भयो, अनि बल्ल जसोतसो कार्डियोलोजी सेवा सुरुवात गर्न सकियो तर क्याथ ल्याब स्थापना गर्न कति पापड बेल्नु परेको थयो भन्ने भुक्तभोगी म आफै हुँ । साथै विभिन्न स्तरका अस्पताल भनेर वर्गिकृत गरिसकेपछि कम्तिमा न्यूनतम बेड मापदण्ड त राख्नुपर्ने होला नि । पश्चिम नेपालकै स्वास्थ्य सेवाको मेरुदण्ड भेरी अस्पताल भनेर जतिसुकै फुलबुट्टा भरेर भनेपनि केहि वर्षअघिसम्म १५० बेड क्षमता अनि अघिल्लो वर्षदेखि मात्र २२५ बेड क्षमताको भाको होइन भेरी ? हाम्रो आफ्नै गाँठी सानो छ भने सबै आएजति बिरामीलाई सरकारी अस्पतालले सोस्न सकेन भनेर रोएर मात्र के गर्नु ?

अस्पताल व्यवस्थापकले भोग्नु पर्ने अर्को धर्मसंकट भनेको आइसियूमा बेड मिलाइदिनु हो । यसै पनि सरकारी अस्पतालको आइसियूमा बेड पाइनु भनेको स्वास्थ्य सेवाको ज्याकपट लाग्नु जस्तै भैसक्यो । तर चिनेजानेका, समाजका प्रभावशालीहरू, उच्च पदस्थ, नेतागणबाट आइसियू बेड मिलाइदिन आउने आग्रहले साँच्चे गाह्रो अवस्थाको सृजना गराउछ । न उपचाररत बिरामीलाई तँ भन्दा पावरफुल बिरामी आइपुग्यो भनेर अन्यत्र जा भन्नु न ठूलो अपेक्षा सहित फोन गरेका सहयोगापेक्षीलाई सिधै निराश बनाउनु । त्यो भन्ना बरु आइसियू बेडको उपलब्धता र उपचाररत बिरामीको विवरण बेवसाइटमा राख्ने व्यवस्था मिलाउन सके अस्पताल व्यवस्थाकको सम्म ठूलो टाउको दुखाइ निवारण हुने थियो । 

इमर्जेन्सीमा भीड

हामीकहाँ कस्तो बिरामीलाई इमर्जेन्सीमा लैजाने भन्ने स्पष्ट मापदण्ड नै बनेन । ओपिड बन्द भैसकेकोले इमर्जेन्सीमा आको भन्नेदेखि लिएर निशुल्क गर्न SSU (सामाजिक सुरक्षा इकाइ) को कार्यविधि पालना गर्नुभन्दा ‘फ्री इमर्जेन्सी’ वाला प्रोसेस गर्न सजिलो हुन्छ भनेर इमर्जेन्सीमा बिरामी दर्ता गरेर कृत्रिम भिड बढाउने पनि हामी नै हौं । कुकुरले टोक्दा ARV लगाउन आएको बिरामीले बेड ओगटिदिंदा सर्पले टोकेको बिरामीलाई ASV चलाउन बेड हुँदैन । ब्लड चढाउन आएको सिकल सेलको वा थालेसेमियाको बिरामी सुतिदिंदा इमर्जेन्सीका बेडहरू ५-७ घन्टासम्म ओगटिन्छन् अनि दुर्घटनामा परेर रक्तश्राव भएको बिरामीलाई अन्यन्त्र रिफर गर्नुपर्ने हुन्छ, बेड नभएर । 

समाधान – 

ट्रायज सिस्टम अनिवार्य रुपमा लागु गरिनुपर्छ । इमर्जेन्सीमा भिडको अवस्था अनुसार सामान्य बिरामीहरूलाई प्राथमिक उपचार पछि बेडमा नराखिकनै फिर्ता गर्नुपर्छ । “हब-स्याटलाइट अस्पताल अवधारणा” विपदको बेलामा मात्र होइन सरकारी अस्पतालका बेडले चाप धान्न नसककेको अवस्थामा समेत चलायमान बनाइनुपर्छ । आकस्मिक सेवाको शुल्कको एउटा सिलिङ तोकेर शहरको जुनसुकै अस्पतालमा गएपनि आर्थिक रुपमा भने समान खर्च आउँछ भन्ने अवस्थाको प्रत्याभूति दिन सक्नुपर्छ । 

इमर्जेन्सी सँगसँगै एउटा अब्जर्भेसन वार्डको व्यवस्था गर्दा खास इमर्जेन्सीमा केहि भिड नियन्त्रण गर्न सकिन्छ । इमर्जेन्सीमा आएको बिरामी विविध कारणले गर्दा तत्काल सम्बन्धि वार्डमा भर्ना हुन सकिएको हुँदैन । वा भनौं बिरामीलाई तत्काल डिस्चार्ज गर्न भयमुक्त  अवस्थाको सृजना पनि भैसकेको छैन र इमर्जेन्सीको बेडमा राख्दा बेड ओगटिए जस्तो लागेमा बिरामीको अवस्थाको निश्चित टुँगोमा नपुगुन्जेल यो पनि एक उपाय रहनसक्छ । 

अप्रेसनमा लाइन :

लाइनमा बस्नु नेपालीपन हो । हुन त लाइन जहाँ पनि हुन्छ तर हामीलाई आफ्नो देशको र आफ्नो औकात जे भएपनि राज्यबाट दिइने सेवाहरू भने तत्काल होस् भन्ने अपेक्षा छ । पत्थरीको अपरेसन गर्न ८-१० महिनापछिको डेट दिइनुमा  डाक्टर/सर्जनको मात्र अक्षमता वा स्वार्थ देखिए पनि त्यसमा अपरेसन थियटर, पोस्ट अप वार्ड, ओटी नर्स, एनेस्थेसिया असिस्टेन्ट र हेल्पर आदिको उपलब्धताको बारेमा बिरामी पक्षलाई धेरै कुरा थाहा हुन्न । अत: यी सबै समस्या डाक्टरद्वारा सृजित हुन भन्ने आम धारणा रहेको पाइन्छ । 

समाधान – 

पहिलो कुरा त अपरेसन गर्ने ठाउँको व्यवस्था हुनुपर्यो । केहि समययता सरकारी अस्पतालहरूमा छात्रवृत्ति करार अन्तरगर्त नै भएपनि विशेषज्ञ र विशिष्टकृत सेवा दिने चिकित्सहरुको संख्यामा उल्लेख्य बृद्धि भएको छ । तर अपरेसन गर्ने स्थान (ओटी), अपरेसन गरेपछि राख्ने ठाउँ (पोस्ट अपरेटिभ वार्ड), बिरामी स्थिर भएपछि भर्ना गर्न वार्ड र यी सबै चरणमा सघाउने अन्य सहायको कर्मचारीको अभाव भने उस्तै छ । अत: डाक्टरको संख्यामा बृद्धि देखिए पनि अपरेसनको संख्या भने खासै बढ्न सकेको छैन । यस्तोमा निकै पछिको डेटठ पाउनु स्वभाविक हो । यस्तै समस्याले गर्दा सरकारी अस्पतालमा ‘इमर्जेन्सी अपरेसनह’ हरु जस्तै- अपेन्डेक्टोमी’ समेत हुन्न । अनि त यी केश पनि इलेक्टिभमै लाइन लाग्ने हुन । चान्समा बिरामी राखेर कोहि नआएमा बोलाउने संयन्त्र कसले बनाउने हो ? 

फार्मेसीमा लाइन :

अस्पताल फार्मेसी अपेक्षाकृत मोडलमा चलेका छन् त ? कि हामीले केहि सिमित व्यक्तिलाई अस्पतालभित्र भन्सार खोलिदियौं । किन सेवा दिन प्रतिस्षपर्धि मोडेल भन्दा पनि झारा टाराइ मोडेलमा चलिरहेका छन अस्पताल फार्मेसी ? भनेको औषधि किन पाइदैन ? कुन औषधि उपलब्ध गराउने भन्ने कुरा इन्चार्चको तजबिजी कुरा हुने को कि चिकित्सकहरूको राय अनुसार औषधि र ‘रेन्ज’ उपलब्ध किन नगराउने ? ‘टेन्डरमा किनेर २० % नाफा राखेर ओषधि उपलब्ध गराउनु।’ यो कस्तो बिजनेस मोडेल हो ? तेसमा आउने डिल- बोनस कता ‘एडजस्ट’ हुन्छन् ? जटिल अपरेसनका सामान किन पाइन्नन ? अर्थोका इम्प्लान्ट अस्पताल फार्मेसमा उपलब्ध गराउनै नसकिने गरि असंभव हो ?

समाधान –

राज्यले बेपार गर्ने कि नियमन ? सेवालाई प्रतिस्पर्धी तथा पारदर्शी बनाउने कि अस्पताल फार्मेसीको बोर्ड टाँगेर हामीले बिरामीलाई ‘’खाए खा नखाए….. ‘’ को शैलीमा औषधि भिडाउने ? कम्तिमा इर्मजेन्सीमा प्रयोग हुने र  बीमा अन्तर्गतका औषधीहरू अस्पताल फार्मेसीमा अनिबार्य रुपमा उपलब्ध हुनुपर्छ । हालको खरिद प्रणालीलाई मात्र हुबहु पालना गरेर मात्र अस्पताल फार्मेसीबाट जनअपेक्षा बमोजिम उपलब्ध गराउन संभव छैन । तर त्यसमा कस्तो समयसापेक्ष सुधार गर्ने ? औषधी किन्दा पालना गर्नु पर्ने नियम र बालुवा किन्दा उहि भएसम्म कसरी समस्याको सम्बोधन हुन सक्छ ? ह्युम पाइप र मुटुमित्र प्रयोग हुने स्टेन्टको संवेदनशीलता उहि हुन सक्छ ? फार्मेसी संचालन सम्बन्धमा मन्त्रालय वा निमयनकारी निकायबाटै केहि सहजिकरण आबश्यक देखिन्छ । 

उपकरण र जनशक्ति तालमेल : 

सामान किन किन्ने ? बिजनेस प्लान के हुने ? कति लगानी गरेर कति जनाले सेवा पाउनेछन् ? शुल्क कति तोक्ने ? मेशिनको depreciation र मर्मतको पैसा कताबाट काट्ने ? सरकारी अस्पतालको सेवाको उद्धेश्य नाफा नकमाउने भए पनि सेवाको लगत अनुसार सेवा शुल्क कति तोकेमा मात्र Breakeven हुन सक्छ ।

समाधान –

औजार उपकरण किन्नु भन्दा पहिले नै त्यसको संचालन सम्बन्धि स्पष्ट खाका तयार गरिनुपर्छ ।संचालन गर्ने जनशक्ति नभएमा उक्त जनशक्ति वा जडान गर्ने स्थानको व्यवस्था समानान्तर रुपमा बिकास गर्दै नलैजाने हो भने स्टोरमा डम्प भएरै कतिपय सामान कवाड भैसकेका हुन्छन् । वार्षिक रुपमा औजार उपकरणको मर्मतको निम्ति व्यवस्था वा AMC / CMC गरे मात्र यस्ता उपकरणरु टिक्ने हुन् ।  कुनै उपकरण किने पछि त्यसले कति जनालाई सेवा दियो, कति आम्दानी गरायो र थप उपकरण किने पछि त्यसले सेवालाई कसरी सबलिकरण गर्छ त्यसको यथेष्ट आधार नभइ सामान किनेर मात्र थुप्र्याउने प्रवृत्तिको अन्त्य हुनुपर्छ र निर्णयकर्तालई त्यसा जिम्मेवार पनि बनाउनु पर्छ । 

उपचार शुल्क :

अस्पतालमा तोकिने उपचार शुल्कको आधार के हो ? वीर, टिचिङ,  कोशी, भरतपुर, वा केहि मेडिकल कलेजको शुल्कलाई लिएर तेसैको औसत ? ति अस्पतालको सेवा शुल्क चैं कसरी तय गरियो ? यसरी औसत निकालेर कायम गरिने सेवा शुल्काहरूले दिगो उपचारको प्रत्याभूत गर्न सक्छन् कि सक्दैनन ?

समाधान –

लागतको हिसाबमा एउटा बेस रेट तोक्नु वस्तुपरक हुन्छ ? यस्तो रेटमा औजार उपकरणको लगानी र त्यसको ह्रासकट्टी, जनशक्ति, मर्मत तथा बीमा, र खर्च भएर जाने सामान (रियाजेन्ट/फिल्म) आदिको समेत हिसाब निकालेर मूल्य तय गरिनुपर्छ । हो, यसरी तय गरेको रेटको आधारमा सेवा शुल्क लिंदा बिरामीलाई महँगो पर्न सक्छ । बिरामीलाई सहुलियत दिएर जति नै शुल्क लिए पनि त्यसको लेखाजोखा त हुनुपर्यो । पूँजीगत लगानी सरकारको, जनशक्ति सरकारको र रियाजेन्ट आदि सरकारकै छ भन्दैमा लागत नै नउठ्ने शुल्क लिएर कुनै सेवा गुणस्तरिय त दिगो बनाउँछु भनेर नसोच्दा हुन्छ ।

नसक्नेलाई सहुलियत दिउँ, सक्नेसँग लागत उठाउँ र सहुलियत दिएको रकम कतैबाट सोधभर्ना हुने व्यवस्था मिलाउँ। यस्ता शुल्कहरू समयसापेक्ष हुनु आबश्यक छ र निजीसँग प्रतिष्पर्धा गर्ने किसिमले समयपापेक्ष परिमार्जन गरिनुपर्छ । आधार रेटमा कुन कुन थप सुविधाको आधरमा कति प्रतिशतसम्म थप लिन पाइने हो ? त्यो स्पष्ट गरुम् । नत्र यहाँ नामामा International Hospital लेखेकै भरमा अन्यत्र भन्दा कैयौं गुना महँगो शुल्क लिने गरेको पाइयो । 

नि:शुल्क बेड

केहि समययता सरकारले यति % बेड निशुल्क भनेर तोक्नुपर्ने र सोहि आधारमा बिरामीलाई सहुलियतपूर्ण उपचार गराउने भनि विभिन्न घोषणा भएका छन् । तर यो घोषणामै केहि अस्पष्टता छन्   बेड शुल्क मात्र निशुल्क दिए हुने हो कि अपरेसन शुल्क देखि सामानसम्मको पैसा पनि निशुल्क   हो ? 

समाधान –

सके त लोककल्याणकारी राज्यले सम्पूर्ण स्वास्थ्य सेवा नै निशुल्क गरे राम्रो हुने हो । तर हाम्रो जस्तो आर्थिक अवस्थाम सो कुरा लागु गर्न असंभव नै होला । अत: कस्ता बिरामीलाई कुन आधारमा निशुल्क बेडमा राखि उपचार गर्ने हो,  निर्क्यौल गरौं । कस्ता कस्ता किसिमका सेवा निशुल्क पाइने हो र कुन समुदाय लक्षित वर्ग हो, कार्यविधि मार्फत स्पष्ट गरौं । निशुल्क उपचार गरेको रकम नेपाल सरकराबाट सोधभर्ना लिने व्यवस्था भए अस्पताललाई थप आर्थिक भार पर्ने छैन । 

ऐन समयानुकुल नहुनु

कैलेकाहिं त लाग्छ –  हामीलाई खासै केहि गर्नु नै छैन । वस् काम गरेजस्तो गर्नु मात्र छ । तेसैले त यो प्रावधान गलत छ भन्दाभन्दै पनि हामी त्यसैलाई बोक्न पुग्छौं । जस्तो – हाल   मेडिकल अफिसरहरू दुर्गम नगइ एमडी गर्न पाउन्न्नन । संघीय लोसेवाले सिफारिस गरेका उम्मेदवारलाई स्वास्थ्य मनत्रालयलले कहाँ पदस्थापना गरोस् ? किन संघीय अस्पतालमा पदस्थापन गर्दा डाक्टरलाइ माथि बाटै अस्पतालको सहमति पठाए प्रदेश  मुख्यमन्त्रीको कार्यालयमा पठाएर त्यहाँबाट जिल्ला र प्रास्वाके तिर पठाएर दुर्गमको कोटा पुरा गरिन्छ ? यो तदर्थवादी जुगाड कैलेसम्म ? हो एक दुइ वर्षको संक्रमणकालको निम्ति यो व्यवस्थाको विकल्प नदेखिए पनि यसैलाई नियमितता बनाउन मिल्छ ?

ऐलेको मापदण्डाई हेर्दा को तम्सेलान् १०० बेड भन्दा माथी क्षमताको अस्पताल ? अनि निजी क्षेत्रले अस्पताल बनाउँदा पालना गर्नु पर्ने नियम सरकारी अस्पतालले भने पालना गर्न नपर्ने हो ? 

समाधान –

स्वास्थ्य क्षेत्रमा यस्ता समस्था धेरै छन् । ऐलेको टड्कारो विषय नै पनि स्वास्थ्को छुट्टै ऐन आबश्यक छ कि वा स्वास्थ्यलाई निजामति सेवाको एक समुह मानेर एउटै छाता ऐनले सम्बोधन गर्ने भन्ने हो ।स्वास्थ्यका २५००-३००० संघीय कर्मचारीको लागि छुट्टै स्वास्थ्य सेवा ऐन तत्काल बनिहाल्छ कि बन्दैन ? त्यो नहुँदा कर्मचारीको वृत्तिविकासम कति बाधा पर्छ ? 

स्वास्थ्य बीमा

स्वास्थ्य बीमा अत्यन्त जनकल्याणकारी स्वास्थ्य नीति हो । अझ नेपालजस्तो सिमित स्रोत साधन भएको देशमा यसको थप महत्व हुन्छ । बिमितहरूसँग निश्चित प्रमियम लिएर स्वास्थ्य उपचारसँग सम्बन्ध जोखिम शेयर गर्नु नै बीमाको सिद्धान्त हो । आफै प्रिमियत तिर्न नसक्नेहरूको लागि राज्यले उक्त शुल्क मिनाहा गरिदिने (Waive) गरिदिने गरिन्छ ।

तर नेपालमा स्वास्थ्य बीमाले गुणस्तिर सेवामा आशातित प्रतिफल दिन नसकेको कुरा स्वीकार गर्नैपर्छ । बीमामा पैसा पनि तिर्नुछ अनि सेवा लिन महँगो शुल्क तिरेर निजी स्वास्थ्य संस्थाको भर पर्नुपर्ने हुँदा एकपटक बिमित भैसकेकाहरूले सेवा नविकरण नगर्ने (Dropout) समस्या बढ्दो छ । बिमाप्रति नागरिकको विश्वास उठ्नुलाई सकरात्मक संकेतको रुपमा लिन सकिन्न ।

समाधान – 

कुनै पनि सेवा सिद्धान्तत: आफै सफल हुने होइन । त्यसको निम्ति कार्यान्वयन योजना चुस्त हुनुपर्छ । सेवा दिगो रहन त्यो आर्थिक रुपमा संभाव्य पनि हुनुपर्छ । हालको अवस्थामा बिमितहरूको प्रमियमबाट के कति रकम उठ्ने गरेको छ ? ३५०० रपैया प्रिमियम लिएर प्रति बिमित परिवारलाई १००००० सम्मको सेवा दिंदा आम्दानीले खर्चलाई खामिरहेको छ कि छैन् ? छैन भने सरकारले यस कार्यक्रमको निम्ति के कति थप अनुदान दिने गरेको छ ? यस सम्बन्धमा सरकारले पारदर्शी रुपमा विवर्ण सार्बजनिक गर्नुपर्छ । यदि हालको प्रमियमले त्यो खर्च नधानिरहेको भए त्यसमा पुनर्विचार किन नगर्ने ? शुल्क सबैलाई समान रुपमा बढाउनु पर्छ भन्ने छैन ।

नसक्नेहरूको शुल्क सरकारले तिरिदिन सक्छ । बीमा भनेको सुरूमै सम्भाव्य सेवाको निम्ति पैसा तिरेर लिइने ‘प्रपेड सेवा’ हो । यो कसैको निगाहमा भर पर्नुपर्ने विषय नै होइन । बिमाका ग्राहकले थप सुविधायुक्त सेवा पाउनुपर्नेमा झन लामो लाइन र झमेला भोग्नुपरेको प्रतिक्रिया पाइन्छ । अन्य बिरामीलाई भन्दा छुट्टै काउन्टर, सिमित जनशक्ति र लामो लाइले गर्दा यो सुख सुनिश्चसतता भन्दा दुख बेसाइ बेसी हुन थालेको छ। अर्को कुरा बिमाको सेवा सरकारी स्वास्थ्य सेवामा मात्र किन सिमित राख्ने ?

बीमा बोर्डले बिभिन्न उपचार सेवाको आधार मूल्य तथा सेवा थैली (प्याकेज) तय गरेको छ र कुनै निजी संस्थाले सोहि मूल्यमा सेवा उपलब्ध गराउने सम्झौता गर्छ भने निजी संस्थालाई समेत सो कार्यमा किन संलग्न नगराउने ? कुरा उठ्न सक्छ – निजी संस्थाहरूले फर्जी बिल पेश गर्न सक्छन्, बिल मिलाउँछन् आदि । तर त्यसको लागि बिश्वसनिय ‘टुल्स’ बनाउने जिम्मा सरकारको हो । नेपालजस्तो मूलुकमा राज्य सबै काम आफै गर्छु भनेर अगाडी तम्सिनु भन्दा निजी तथा सामुदायिक संस्थाहरूसँग जिम्मेवारी बाँडफाँड गरेर नियमन गर्दा सेवाप्रवाहको गुणस्तर उचो राख्न सकिन्छ । बिल र दाबीमा छेडखानी गर्ने सम्बन्धमा मेरो धारणा स्पष्ट छ – आफ्नो थैलीको मुख बाँधेर राख्नु, अरुलाई दोष नलगाउनु । 

त्यस बाहेक सरकारी संस्थामा सेवा प्रवाहलाई चुस्त बनाउन थपिनुपर्ने पूर्वाधारमा पनि ध्यान दिनु आबश्यक छ। त्यो भनेको औजार उपरकरण मात्र होइन । 

बिशिष्टकृत परिक्षण 

देशका ठूला सरकारी अस्पतालमा विशेषज्ञ चिकित्सकहरू उपलब्ध हुन थालिसकेको भए पनि रोग निदानको निम्ति चाहिने जटिल खालका परिक्षणहरू अझै विस्तार हुन सकेको छैन । विशिष्टकृत परिक्षणहरू (जस्तै Immunohistochemistry, Flow Cytometry, Immunofluorescence,  Gene Sequencing) ठूला भनिने सबै सरकारी अस्पतालमा विस्तार गर्न पनि तत्काल संभव देखिन्न । कारण – एक त यस्ता परिक्षणको निम्ति चाहिने मेशिन/उपकरण, जनशक्ति सहजै उपलब्ध हुन सक्दैन भने यदाकदा मात्र माग हुने यस्ता परिक्षणहरू गर्दा चाहिने न्यूनतम केश लोड नपुग्दा सम्म कि त यो सेवा आर्थिक रुपमा दिगो हुन सक्दैन वा सो हासिल गर्न बिरामीलाई निकै महँगो शुल्क तिराउनु पर्ने हुन्छ । 

समाधान – 

सबै परिक्षण सबै अस्पतालमा बिस्तार गर्न नसकिए केन्द्रीय जनस्वास्थ्य प्रयोगशालालाई यस्तो आबश्यकताको निम्ति विकास गर्दे लैजानु वाञ्छनिय हुन्छ । देशभरीका सरकारी अस्पतालबाट ( वा निजीबाट समेत) एकै स्थानमा केशहरू केन्द्रित हुने हो भने आबश्यक लोड पनि संकलन हुन सक्छ । यदि कुनै परिक्षण देशमा नभएर बिदेशै पठाउनु पर्ने भयो भने पनि औचित्य र आबश्यकता हेरेर केन्द्रीय प्रयोगशाला मार्फत गर्दा/गराउँदा बिश्वसनियता कायम गर्न सहज हुन्छ । नमूना संकलन र ढुनानी गरेर निर्दिष्ट प्रयोगशालामा परिक्षण गर्ने मोडालिटी कोभिड-१९, पोलियो, इन्फ्लूएन्जा आदिमा गरिएको/गरिदै आएको भए पनि त्यो हालसम्म दाताको चासोमा मात्र हुने गरेको छ । हामी किन आफ्ना आबश्यकता पहिचान गरेर कार्यक्रम लागु गर्न सक्दैनौ ?

विस्तारित सेवा (EHS) सम्बन्धमा 

निजी प्राक्टिसलाई निरुत्साहित गर्न र सरकारी अस्पतालमा कार्यालय समयभन्दा अतिरिक्त समयमा समेत स्वास्थ्यकर्मीहरूलाई काममा लगाएर बिरामीलाई निजीमा जाने बाध्यता हटोस् भन्ने हेतुले सबै सरकार र मन्त्रीहरूले सहजै औल्याउने अचुक उपायको रुपमा यसलाई लिने गरिन्छ । तर विस्तारित सेवा भनेको चिकित्सकमा मात्र भर पर्ने विषय होइन । मन्त्रालयले सरकार फेरिए पिच्छे नै अस्पताल व्यवस्थापनलाई विस्तारित सेवा कार्यान्वयन गर्न दबाबमूलक पत्राचार गर्ने गर्छ । तर पनि यतिका वर्षसम्म किन यो हेर्दा आकर्षक लाग्ने योजनामा अस्पताल कर्मचारी विकर्षित छन् भनेर कसैले ध्यान दिएको पाइन्न । 

समाधान – 

विस्तारित सेवा दिने भनेकै अस्पतालको लागि अतिरिक्त आम्दानी आर्जन गरिदिए वापत एउटा अंश आम्दानी सेवा प्रदान गर्ने कर्मचारीले प्रोत्सहान रकमकै लागि हो । यसलाई सबै चिकित्सकलाई अनिवार्य गरेर भन्दा पनि इच्छुक चिकित्सकलाई काम गर्ने वातावरण बनाइदिनु सरकार तथा अस्पताल व्यवस्थापनको पहिलो जिम्मेवारी हो । EHS सेवाको टिकट शुल्क कति लिने, प्रयोगशाला परिक्षणको व्यवस्था के कस्तो हुने, त्यसको शुल्क कति हुने र थप शुल्क तिरे वापत बिरामीहरूले के कति अग्राधिकार सहित उपचार तथा अपरेसन आदि पाउने भन्ने कुराको वस्तुगत निर्क्यौल नगरि यो सेवा सफल हुन सक्दैन ।

हो, सुरुमा चलेका चिकित्सक सरकारीमा EHS सेवा दिएर आम्दानीको ‘अंश’ बाँड्न उति इच्छुक हुने छैनन । तर निजी प्राक्टिस उति सारो नचलिसकेका चिकितसकलाई यसले थप बिरामीलाई सेवा गरेर अतिरिक्त आम्दानी गर्ने अवसर दिनेछ । साथै टिकट काउन्टर देखि प्रयोगशाला र अपरेसन थियटरसम्मका उक्त सेवामा संलग्न हुने कर्मचारीलाई प्रोत्सहन रकम आम्दानी गर्ने अवसर सुरु गर्नेछ । तर त्यसको लागि बिश्वसनिय र पारदर्शी Performance Based Incentive (योगदानमा आधारित प्रोत्साहन) को निम्ति प्रणाली विकास गर्नु पर्ने देखिन्छ । सेवा दियो दियो, अनि अन्तिममा पारिश्रमिक लिने बेलामा लेखा र प्रशासनको चक्कर काट्नु पर्ने नियति नै यसको सबैभन्दा ठूलो बाधक हो ।

यस्तो प्रोत्सहान रकम उक्त सेवा लिने बिरामीको आधारमा उपचार प्रकृयामा संलग्न तत् तत् चिकित्सक/कर्मचारीले पाउने प्रणालीको विकास गरिनुपर्छ, न कि सालाखाला सबै विभाग र सबै कर्मचारीलाई दामासाहीले बाँड्ने । यो एक स्वचालित तथा पारदर्शी प्रणालीबाट नियन्त्रित गरिनुपर्छ र यस्तो रकम कसैको ज्यू हजुरी नगरि सिधै भुक्तानीको प्रत्याभूति गरिनुपर्छ । यसको लागि हाल अवलम्बन गरिदै आएको बिलिङ सफ्टवेयरमा परिमार्जन गरेर आफ्नो योगदानको अभिलेख सम्बन्धित कर्मचारीले समेत रुजु गर्न मिल्ने खालको प्रणाली बिकास गर्नु बाञ्छनिय देखिन्छ । 

भौतिक संरचना तथा निर्माण प्रकृया 

एकाध अस्पताल वा अस्पतालका ब्लक बाहेक हाल नेपालका अधिकांश सरकारी अस्पतालका भौतिक संरचना सरकार आफैले तय गरेका मापदण्डभन्दा निकै निम्छरो छन् । सरकार आफैले न्यूनतम सेवा मापदण्ड (MSS)  को निम्ति जुन भौतिक संरचनाको कल्पना गरेको छ, त्यो भन्दा वास्तविकता अर्कैतिर छन् । हो, दशकौं अधि निर्माण गरिएका भवन संरचनाले उक्त मापदण्ड पुरा नगर्नु ठूलो कुरो नहोला तर हाल निर्माणाधित संरचनाले समेत उक्त आबश्यकता पुरा गर्ने देखिन्न ।

सरकार आफैले तय गरे अनुसारका संरचना बनाउनु सरकारको ठूलो नीतिगत दुविधा हो । अधिकांश अस्पताल एउटा ठोस गुरु योजना भन्दा पनि बजेटको उपलब्धता अनुसार तदर्थ आधारमा बनाइएका कामचलाउ संरचनाले ढाकिएका छन् । यस प्रकारको अव्यवस्थित निर्माण योजनाले उपलब्ध सिमित जग्गा ओगटिएका छन् र भिड तथा पार्किङ व्यवस्थापन सहज हुने गरेको छैन । 

समाधान –

अस्पतलाको गुरुयोजना स्विकृत गरि त्यस बाहेकका संरचना निर्माण बन्देज गरिनुपर्छ । सरकारले बनाउने भौतिक संरचना निजीका लागि समेत अनुकरणीय हुनुपर्छ । यदि सरकारी अस्पतालले नै मापदण्ड पुरा गर्दैनन भने निजीलाई त्यसको निम्ति बाध्य पार्नु नियमसंगत हुन्न । अस्पताल निर्माण प्रकृयामा अस्पताल व्यवस्थापनलाई नै बाइपास गरेर हुने गरेको निर्माणले आबश्यकता एकातिर डेलिभरी अर्कोतिरको विरोधाभास स्थापित भैरहेको छ । भवन निर्माण विभाग अन्तर्गतका निकायले निर्माण गरेर अस्पतललाई हस्तान्तरण गर्ने चलनले अस्पतालको माग सम्बोधन भएको देखिन्न ।

आबश्यक अनुगमन तथा नियमन नहुँदा कमसल निर्माण हुने, योजनाहरू रुग्ण योजनामा परिणत हुने तथा अस्पतालको ‘फ्लो’ भन्दा फरक खालको सर्कुलेसन हुने जस्ता समस्या यावत छन् । सरकारको नीति तथा बजेटमा मेडिकल कलेजको रटान दिने गरिए पनि हुने गरेका निर्माण त्यो भन्दा कयौं कोष बहकिएका उदाहरण प्रसस्त छन् । अस्पतालका संरचना निर्माण गरिंदा अन्तिम प्रयोगकर्ता (अस्पताल) कै भूमिका गौण पारिनु कत्तिको न्यायोचित हुन्छ ?

हो, अस्पतालमा भवन निर्माण सम्बन्धि जनशक्ति नहोलान् तर भवन आफैले पनि कति नै आफै त्यो काम गर्छ र ? डिजाइन गर्न वाह्य कन्सल्टेन्टलाई नियुक्त गरिएको हुन्छ भने निर्माण कार्य ठेकेदार मार्फत नै हुने हो । त्यसो भए सरकारी अस्पतालको निर्माण किन सम्बनधित अस्पताल मार्फत गर्न नसकिने हो ? बरु अस्पतालले त्यसको निम्ति आफै कुनै परामर्शदाता नियुक्त गर्न सक्छ भने अस्पतालले आन्तरिक टोली बनाएर त्यसको अनुगमन किन नगर्ने ? के अस्पताल निर्माण भनेको स्कुल वा मालपोत कार्यालको भवन वा अदालतको भवन बनाए जस्तो ‘रुटिन’ प्रकृतिको कार्य हो ?

विद्युतिय स्वास्थ्य अभिलेख प्रणाली (EHR)

Electronic Medical Record (EMR) र Electronic Health Record (EHR) मा केहि वर्षयता नीतिगत रुपमा ठूलो बहस हुँदै आइरहेको भए पनि हामी जहाँको त्यहिं छौं । EMR ले एउटा संस्थामा आउने बिरामीको अभिलेख मात्र राख्छ भने EHR ले त्यो भन्दा परिस्कृत अवधारणा हो, जसमा कुनै पनि सेवाग्राहीको अद्योपान्त अभिलेख राखिन्छ र आबश्यकता अनुसार त्यसलाई बहुल स्वास्थ्य संस्थाको बिचमा शेयर गर्न सकिन्छ भने बिरामीलाई समेत आफ्नो स्वास्थ्य सुचनाको बारेमा पहुँच रहन्छ । अत: EHR  भनेको EMR भन्दा परिस्कृत प्रणाली हो । तर बिडम्बना नेपालका अधिकांश अस्पतालले सफ्टव्यर प्रयोग गर्छौं भनेर भनेतापनि त्यो टिकटिङ बिलिङ भन्दा माथी उठ्न सकेको छैन । 

समाधान 

स्वास्थ्य संस्थै पिच्छे फरक फरक सफ्टवेयर, अलग अलग भेन्डर, पृथक कोडिङ ल्याङ्वेग र सिस्टम आर्किटेक्चर भन्दा त संभव भएसम्म सरकार आफैले एक केन्द्रिकृत स्वास्थ्य सूचना प्रणाली लागु गरे बेस हुने हो । तर संस्थाका आआफ्ना करार-सम्झौता, प्रयोगकर्ताको बानी परिसकेको प्रणालीबाट अन्यत्र स्थानन्तरण गर्दा उत्पन्न हुने अन्यौल र डाटा माइग्रेसनका संभावित जटिलता आँकलन गर्दा सायद अब हामी त्यो संभावनाबाट निकै टाढा पुगिसकेका छौं । जसले जुन सफ्टवेयर प्रयोग गरेर पनि त्यसले स्वास्थ्य संस्था तथा सरकारलाई आबश्यक सुचना अकण्टक प्रदान गर्नुपर्छ । यसको निम्ति सरकारले स्पष्ट मापदण्ड तय गरिदिनुपर्छ।

बिरामीको व्यक्तिगत सुचनाको गोपनियताको प्रत्याभूति, डाटा व्याकअप, विभिन्न सफ्टवेयर विचमा API को मार्फत हुने अन्तर आबद्धता तथा सुचना आदान प्रदानको स्पष्ट नीतिगत व्यवस्था हुनुपर्दछ । स्वास्थ्यकै विभिन्न कार्यक्रमहरूले लागु गरेका विभिन्न सुचना प्रणालीहरूले अवस्था झन जटिल बनाएका छन् । यी सबै मोड्यूलहरूलाई एउटै सफ्टवेयरमा समाहित गर्न सके मात्र सरकारले प्रत्येक आबश्यकताको निम्ति “विवरण उपलब्ध गराइदिने’ भनेर स्वास्थ्य संस्थामा पत्राचार गर्नुपर्ने युगको अन्त्य हुनेछ । यसको निम्ति सबै भन्दा प्रभावकारी प्रस्थानबिन्दु राष्ट्रिय परिचयपत्रको प्रयोग हुनेछ ।

यदि राष्ट्रिय परिचयपत्रमा कुनै पनि नागरिकका वैयक्तिक तथा बायोमेट्रिक विवरण लिइसकिएको छ भने त्यसको युगान्तकारी प्रयोगको सुरुवात स्वास्थ्यबाट किन नगर्ने ? यदि राष्ट्रिय परिचय पत्र बनाइसकेको र बीमा कार्यक्रममा आबद्ध भैसकेको कुनै सेवाग्राही अस्पताल आइपुगेका उसले बीमाको परिचयपत्र ल्याउन बिर्सेमा उसलाई सेवाबाट बिमुख पारिनु के न्यायोचित हुन सक्छ ? किन उसको बायोमेट्रिक भेरिफाइ गरेर उसको बीमा दर्ताको सक्रियता सफ्टवेयरमार्फत हेरेर अस्पतालको काउन्टरमा आइपुगेको कुनै पनि नेपाली नागरिकलाई उपचार प्रकृयामा संलग्न नगराउने ? के यस्ता कार्यको सुरुवात भेरी अस्पतालबाट हुन सक्दैन ?

(भेरी अस्पतालमा कार्यरत डा. बद्री चापागाइँ प्रमुख कन्सल्टेन्ट डर्माटोलोजिस्ट (एघारौं तह) हुन् । उनले अस्पतालको प्रमुख मेसु र अस्पताल विकास समितिको अध्यक्षको जिम्मेवारी पनि निर्वाह गरिसकेका छन् ।)